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Interview zu Herzinfarkt mit Prof. Dr. med. Breuer

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Im Rahmen unseres Expertenforum am 10. Mai 2012 interviewten wir den Chefarzt der Klinik für innere Medizin am Knappschaftskrankenhaus Sulzbach, Herrn Prof. Dr. med. Hans-Willi M. Breuer. Das Krankenhaus ist auch akademisches Lehrkrankenhaus der Universität des Saarlandes. Hier nun das Interview zu Herzinfarkt.

Ein Herzinfarkt scheint für viele Patienten überraschend zu kommen. Gibt es wirklich keine vorausgehenden Anzeichen?

Prof. Dr. Breuer: Auch wenn der Herzinfarkt für viele Patienten das erste Anzeichen einer Erkrankung der Herzkranzgefäße ist, gibt es Vorboten, die beachtet werden sollten. Denn jemand, der raucht, hohe Cholesterinwerte aufweist, einen erhöhten Blutdruck oder Diabetes hat, übergewichtig ist, sich körperlich kaum bewegt, sich hauptsächlich von Fast Food ernährt und zudem noch weiß, dass in der näheren Verwandtschaft bereits Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufgetreten sind, der hat prinzipiell genügend Warnsignale – auch ohne Herzbeschwerden. Eine Überraschung ist der Herzinfarkt in solchen Fällen meist nicht, sondern eine mit statischer Wahrscheinlichkeit errechenbare logische Folge.

Welche Möglichkeiten gibt es, sich ein Bild über den Zustand seiner Gefäße zu machen? Ist eine regelmäßige Kontrolle sinnvoll?

Prof. Dr. Breuer: Es gibt mehrere Kontrollmöglichkeiten. Das Spektrum reicht von der einfachen Doppleruntersuchung mit Bestimmung des Knöchel-Arm-Drucks über die Duplexuntersuchung der Halsgefäße und der Bauchgefäße mithilfe des Ultraschalls, die Cardio-Computer-Untersuchung und die Cardio-MRT bis zur Herzkranzgefäß-Untersuchung mittels Herzkatheter. Regelmäßige Kontrollen sind allerdings nur dann sinnvoll, wenn besondere Risiken bestehen oder bei früheren Untersuchungen kontrollbedürftige Befunde aufgefallen sind.

Warum haben vor allem Diabetiker ein besonders hohes Infarktrisiko?

Prof. Dr. Breuer: Diabetes führt zu einer ungünstigen Beeinflussung der Blutfette, die Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) fördern. Des Weiteren führt die „Verzuckerung“ des Blutes zu einer Störung der normalen Gefäßfunktionen wie Erweiterung oder Verengung. Die Gefäße werden steifer, sind weniger elastisch und können schlechter reagieren.

Welchen Einfluss haben die Cholesterinwerte auf das Infarktrisiko?

Prof. Dr. Breuer: Beim Cholesterin müssen verschiedene, sogenannte „Subfraktionen“ unterschieden werden. Der Wert des Gesamtcholesterins alleine sagt wenig aus. Das Gesamtcholesterin setzt sich aus dem „schlechten“, Arteriosklerose fördernden LDL-Cholesterin und dem „guten“, der Arteriosklerose entgegenwirkenden HDL-Cholesterin zusammen. Nur über eine Differenzierung kann man das individuelle Gesamtrisiko, welches zusätzlich von anderen Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen usw. beeinflusst wird, abschätzen.

Beim Arzt wird häufig nur das Gesamtcholesterin bestimmt. Wie oft und bei wem sollte ein sogenanntes Lipidprofil erstellt werden?

Prof. Dr. Breuer: Die Häufigkeit einer Erstellung des Lipidprofils (LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride) hängt vom individuellen, familiären Risiko ab. Bei erhöhtem Risiko und fortschreitender Arteriosklerose trotz normalen Cholesterinwerten ist es sinnvoll, einmalig auch das Lipoprotein (a) zu bestimmen. Dieses stellt einen genetisch bestimmten zusätzlichen Risikofaktor dar. Auch wenn keine Herz-Kreislauf-Erkrankungen innerhalb der Familie vorliegen, ist die Erstellung eines Lipidprofils sinnvoll. Ab dem 35. Lebensjahr wird die Gesamtcholesterinbestimmung (allerdings ohne LDL- oder HDL-Cholesterin) im Rahmen der Gesundheitsuntersuchung als Vorsorgeleistung von den Kassen übernommen. Dies ist meines Erachtens viel zu spät. Eine erste Bestimmung in der Kindheit oder Jugend wäre viel sinnvoller. Bei Gesamtcholesterinwerten über 200 mg/dl (5,2 mmol/l) empfehle ich unbedingt eine Analyse der Subfraktionen LDL- und HDL-Cholesterin.

Wann ist eine medikamentöse Behandlung zur Senkung des LDL-Cholesterins notwendig? Welche Möglichkeiten gibt es heute?

Prof. Dr. Breuer: Eine medikamentöse Behandlung wird dann notwendig, wenn durch Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion und erhöhte körperliche Aktivität – also Lebensstiloptimierung – die erforderlichen Zielwerte, die sich aus dem Gesamtrisikoprofil ergeben, nicht erreicht werden. Bei bekannter Herzkranzgefäß-Erkrankung oder auch Typ-2-Diabetes liegt beispielsweise der angestrebte Wert des LDL-Cholesterins unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Die Basis einer medikamentösen LDL-senkenden Therapie stellen die Statine dar, die bei Bedarf auch mit anderen Medikamenten kombiniert werden können.

Welche Patienten benötigen eine Kombinationstherapie? Was kann damit erreicht werden?

Prof. Dr. Breuer: Sofern die individuellen Zielwerte mit einer Statin-Monotherapie nicht erreichbar sind, werden Kombinationstherapien erforderlich. Hier steht beispielsweise mit Ezetimib ein selektiver Cholesterinaufnahmehemmer zur Verfügung, der eine Statintherapie vom Wirkprinzip her ideal ergänzt. Statine wirken primär in der Leber, der Cholesterinaufnahmehemmer im Darm. Sofern das „gute“ HDL-Cholesterin deutlich erniedrigt ist, kann dieser Wert durch die zusätzliche Gabe von Nicotinsäurepräparaten angehoben werden.

Können Sport und ausgewogene Ernährung den Therapieerfolg unterstützen?

Prof. Dr. Breuer: Ohne Zweifel können Sport und eine ausgewogene cholesterinreduzierte Ernährung mit weniger als 300 mg Cholesterin pro Tag in vielen Fällen den Therapieerfolg unterstützen und sollten daher die Basis jeder Therapie sein. Die Effekte sind jedoch individuell sehr verschieden. Zudem lässt sich das LDL-Cholesterin durch erhöhte physische Aktivität (z. B. Walking, Joggen, Radfahren, Schwimmen usw.) wesentlich geringer beeinflussen als das HDL-Cholesterin und die Triglyzeride. Dennoch sind zehnprozentige LDL-Reduktionen, die durch Sport und gleichzeitig adäquate Ernährung erreicht werden können, häufig effektiver als die Verdopplung der Statin-Dosis, welche oft nur mit einer weiteren LDL-Absenkung um sechs Prozent verbunden ist.

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